Medikament>
Name des Medikaments
Konzentration
Packungsgröße
N1
N2
N3
bzw. Stückzahl
Darreichungsform
Tabletten
Kapseln
Lösung
Zäpfchen
Zustellung
Zustellung
Zustellung nur von freiverkäuflichen Arzneimitteln,
sonst nur im begründeten Einzelfall.
Selbstabholung
Name
Straße
PLZ
Ort
Tel.*
bzw. e-mail
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